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Issu du décret du 18 novembre 2014 et de la circulaire
de la direction de la sécurité sociale du 30 janvier 2015, le contrat
responsable et solidaire à été récemment modifié pour tenir compte du "reste
à charge 0" encore appelé "
100%
santé"
Il a pour but
- de garantir une prise en charge de qualité,
- de contenir la hausse des frais d'optique, prothèses
dentaires ou auditives
- et de limiter l'inflation
des dépassements d'honoraires.
Pour ce faire, ce contrat défiscalisé prévoit de nouvelles obligations de prises en charge des soins de santé.
Il fixe également des plafonds de prise en charge pour certains
actes ou prescriptions médicales.
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Le contrat responsable : des avantages fiscaux et sociaux
Les avantages du régime fiscal lié à la contribution de
l'employeur au financement des prestations d'assurance
complémentaire santé sont liés notamment au caractère
responsable du contrat. A ce titre et dans le cadre d 'un
contrat d'entreprise par ailleurs collectif et obligatoire
la contribution patronale est déductible du bénéfice imposable
dans certaines limites et si l’entreprise compte moins de 10
salariés, la taxe de 8% ne s'applique pas à ces contributions.
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Planchers de remboursement dans le contrat responsable
Le nouveau contrat
responsable devra prendre en charge le reste à la charge de l'assuré
social après le remboursement de l'assurance maladie sur
l’ensemble des soins (ticket modérateur) sauf pour les
cures thermales, les médicaments à 15% et 30% et l’homéopathie.
Ils devront aussi rembourser le forfait journalier à
l’hôpital sans limite de durée.
Pour les frais d'optique, les contrats responsables devront
prévoir une option de remboursement au-delà du ticket
modérateur offrant un forfait de 50 € pour une paire de
lunettes à verres simples et de 200€ pour une paire de
lunettes à verres complexes.
■ Les dépassements d'honoraires dans les contrats responsables
Dans le cadre des contrats responsables, les dépassements
d’honoraires ne pourront être remboursé qu’à hauteur de 125%
puis de 100% en 2017 si le médecin n'a pas signé le contrat
d'accès aux soins (CAS) défini par l'avenant numéro 8 à la
convention médicale conclue en octobre 2012 pour lequel il
s'engage à modérer ses tarifs. La prise en charge demeurera en
revanche illimitée si le médecin a conclu un contrat d'accès aux
soins.
A noter que pour inciter des médecins à entrer dans la démarche
de stabilisation des dépassements d’honoraires instaurée par le
CAS, les complémentaires qui proposent la prise en charge des
dépassements d’honoraires – ce qui reste facultatif – devront
offrir une garantie de remboursement des dépassements supérieure
pour les soins réalisés par des médecins signataires du CAS à
celle offerte pour les soins effectués par les praticiens non
signataires du CAS.
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L'encadrement des tarifs optiques dans le contrat responsable
Parce que les prix moyens pratiqués en optique sont élevés et
augmentent à due proportion des offres des complémentaires
santé, parce que de nombreux opticiens n'hésitent pas à caler
leurs tarifs sur la couverture des frais par les
complémentaires, l'objectif du contrat responsable est de casser
la spirale inflationniste ainsi créée en plafonnant les
remboursements des mutuelles et assurances santé.
En conséquence, la prise en charge optique des contrats
responsables sera plafonnée à 470 €uros pour une paire de
lunettes à verres simples, à 750 €uros pour des verres
complexes, à 850 €uros pour des verres très complexes.
Afin de garantir l'affectation de l'essentiel de ces
remboursements aux verres, la prise en charge des montures est
plafonnée à 150
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